Załącznik nr 4do Regulaminu 
gospodarowania zakładowym funduszem świadczeń socjalnych w UG
............................................................			Gdańsk, dnia .................................
  nazwisko i imię
............................................................
  adres i telefon kontaktowy 
............................................................
  nazwa jednostki organizacyjnej
spłata .................. lat

W N I O S E K

o przyznanie pożyczki z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych na cele mieszkaniowe.
Zwracam się z prośbą o przyznanie z zakładowego funduszu świadczeń 
socjalnych pożyczki w wysokości ................................................... złotych
z przeznaczeniem na ........................................................................................
Obecnie zajmuję mieszkanie podległe PGM – spółdzielcze – prywatne, składające się z ................................ izb, kuchni, łazienki, z ogrzewaniem c.o., innym ............., wc., o powierzchni ............................ m2.

Osoby wspólnie zamieszkujące w powyższym lokalu:

L.p.	Nazwisko i imię	Stopień 
pokrewieństwa	Miejsce pracy
/źródło utrzymania/	Wysokość
dochodów	
1.

2.

3.

4.

5.

       W związku z ubieganiem się o udzielenie świadczenia z ZFŚS wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Uniwersytet Gdański danych osobowych zawartych we wniosku oraz złożonych załącznikach zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 922). Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż:
•	administratorem tak zebranych danych jest Uniwersytet Gdański z siedzibą w Gdańsku przy ul. Bażyńskiego 8, zwany dalej Uczelnią,
•	dane osobowe przetwarzane będą w celu przyznania i realizacji pożyczki / zapomogi  przysługującej w ramach świadczeń socjalnych i nie będą udostępniane innym odbiorcom,
•	przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
•	podanie Uczelni danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia w/w pomocy.

......................................................
podpis wnioskodawcy

Potwierdzenie spółdzielni /administracji o zajmowanym lokalu, kopię przydziału lub ksero aktu notarialnego. 

.............................................................................................................................
miejscowość	        ulica				   nr domu/mieszkania

o łącznej powierzchni .......................... m2.

Warunki najmu .................................................................................................

Data ...............................			................................................................
						podpis i pieczątka spółdz. / admin.

Stwierdza się, że Pani/Pan ...................................................................................

zatrudniony w ................................................... na czas ........................................

od dnia ................................... na stanowisku ........................................................

Wysokość miesięcznych zarobków netto (po wszystkich potrąceniach) 

wynosi ................................... złotych.

Miesięczna emerytura lub renta wynosi ........................................ złotych.

............................................................	
............................................................	
Dział Płac	Dział Kadr	

Uchwałą Uczelnianej Komisji Socjalno-Mieszkaniowej z dnia ..........................................

przyznano pożyczkę z ZFŚS w wysokości ....................................................................

..........................................................
Podpis Kierownika Działu Pracowniczych Spraw Socjalnych

Z A T W I E R D Z A M

Gdańsk, dnia …………................................	................................................	
	Kanclerz