Załącznik nr 2 do Regulaminu 
gospodarowania zakładowym funduszem świadczeń socjalnych w UG

............................................................			Gdańsk, dnia .................................
  nazwisko i imię
............................................................
  nazwa jednostki organizacyjnej
............................................................
  numer telefonu kontaktowego

W N I O S E K
o przyznanie zapomogi

Jako uzasadnienie podaję:
....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

Oświadczam, że w roku bieżącym korzystałam/em (nie korzystałam/em)*
z zapomogi bezzwrotnej lub świadczenia rzeczowego z ZNP lub NSZZ „Solidarność” 
w wysokości ..................... zł.
Wspólnie ze mną zamieszkują niżej podane osoby:

Nazwisko i imię	Stosunek rodzinny 
Dzieci  -  podać wiek	Dochód**	
.............................................
.............................................
.............................................	.............................................
.............................................
.............................................	.............................................
.............................................
.............................................	

Załączniki:
1.	………………………..
2.	………………………..
3.	………………………..

*    niepotrzebne skreślić
**  dochód brutto – średni miesięczny dochód na członka rodziny, uzyskany w poprzednim roku kalendarzowym – wykazany w zeznaniach podatkowych za rok ubiegły.
Oświadczam, że średni  dochód ze wszystkich źródeł (opodatkowany i nie opodatkowany) na członka rodziny brutto wynosi ........................zł /zgodnie z PIT za rok poprzedzający złożenie wniosku/.
  PIT do okazania podczas składania wniosku o przyznanie świadczenia

Przyjmuje do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych będzie kwalifikowane jako ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków pracowniczych z konsekwencjami określonymi w art. 52 Kodeksu pracy.
Oświadczenie jest dokumentem w rozumieniu art. 245 Kodeksu postępowania cywilnego, a prawdziwość danych w nim zawartych potwierdzona własnoręcznym podpisem osoby składającej oświadczenie może być weryfikowana w trybie art. 253 tego Kodeksu.
W  związku  z  ubieganiem  się  o  udzielenie  świadczenia z  ZFŚS  wyrażam  zgodę  na przetwarzanie przez Uniwersytet Gdański danych osobowych zawartych we wniosku oraz złożonych załącznikach zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 ustawy o  ochronie danych  osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 922). 
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż:
•	administratorem tak zebranych danych jest Uniwersytet Gdański z siedzibą w Gdańsku przy ul. Bażyńskiego 8, zwany dalej Uczelnią,
•	dane osobowe przetwarzane będą w celu przyznania i realizacji świadczenia przysługującego w ramach świadczeń socjalnych i nie będą udostępniane innym odbiorcom,
•	przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
•	podanie Uczelni danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia w/w świadczenia.

......................................................
podpis wnioskodawcy

Opinia przedstawiciela jednostki organizacyjnej – członka Uczelnianej Komisji Socjalno-Mieszkaniowej lub innego przedstawiciela UKSM.

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................