Załącznik nr 5do Regulaminu 
gospodarowania zakładowym funduszem świadczeń socjalnych w UG
Gdańsk, dnia ………………………….
………………………………………………
nazwisko i imię
………………………………………………
adres zamieszkania
………………………………………………
telefon kontaktowy

WNIOSEK

o przyznanie zapomogi dla emeryta/rencisty UG - jako uzasadnienie podaję:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jednocześnie podaję, że wspólnie ze mną zamieszkują niżej podane osoby:

Nazwisko i imię	stosunek rodzinny	dochód brutto*	
…………………………
………………………….	…………………………
………………………….	…………………………
………………………….	

załączniki:
1.	………………………….

2.	………………………….

Oświadczam, że korzystałem/łam  tak/nie ** w tym roku z zapomogi bezzwrotnej 
lub świadczenia rzeczowego ze związków: ZNP, NSZZ „Solidarność” 
w wysokości: ……………. zł.

Oświadczenie jest dokumentem w rozumieniu art. 245 kodeksu postępowania cywilnego, a prawdziwość danych w nim zawartych potwierdzona własnoręcznym podpisem osoby składającej oświadczenie może być weryfikowana w trybie art. 253 tego kodeksu.
W  związku  z  ubieganiem  się  o  udzielenie  świadczenia z  Z FŚS  wyrażam  zgodę  na przetwarzanie przez Uniwersytet Gdański danych osobowych zawartych we wniosku oraz złożonych załącznikach zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922). 
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż:
•	administratorem tak zebranych danych jest Uniwersytet Gdański z siedzibą w Gdańsku przy ul. Bażyńskiego 8, zwany dalej uczelnią,
•	dane osobowe przetwarzane będą w celu przyznania i realizacji świadczenia przysługującego w ramach świadczeń socjalnych i nie będą udostępniane innym odbiorcom,
•	przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
•	podanie  uczelni danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia w/w świadczenia.

………………………………………………
podpis emeryta / rencisty
*  średni miesięczny dochód na członka rodziny, uzyskane w poprzednim roku kalendarzowym – wykazane w rozliczeniach podatkowych za rok ubiegły.
** niepotrzebne skreślić