Title: Zarządzenie nr 37/R/03
Author: Grzybek
Last saved by: l.sniegowska
Company: Uniwesytet Gdański

Załącznik nr 4do Regulaminu 
Gospodarowania Zakładowym  Funduszem Świadczeń Socjalnych w UG
............................................................			Gdańsk, dnia .................................
  nazwisko i imię
............................................................
  adres i telefon kontaktowy 
............................................................
  nazwa jednostki organizacyjnej
spłata .................. lat

W N I O S E K

o przyznanie pożyczki z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych na cele mieszkaniowe.
Zwracam się z prośbą o przyznanie z zakładowego funduszu świadczeń 
socjalnych pożyczki w wysokości ................................................... złotych
z przeznaczeniem na ........................................................................................
Obecnie zajmuję mieszkanie podległe PGM – spółdzielcze – prywatne, składające się z ................................ izb, kuchni, łazienki, z ogrzewaniem
c.o., innym ............., wc., o powierzchni ............................ m^2.

Osoby wspólnie zamieszkujące w powyższym lokalu:

L.p.

Nazwisko i imię

Stopień 
pokrewieństwa

Miejsce pracy
/źródło utrzymania/

Wysokość
dochodów

1

2

3

4

5

       W związku z ubieganiem się o udzielenie świadczenia z ZFŚS wyrażam zgodę na
przetwarzanie przez Uniwersytet Gdański danych osobowych zawartych we wniosku oraz złożonych załącznikach zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 ze zm.). Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż:
•	administratorem tak zebranych danych jest Uniwersytet Gdański z siedzibą w Gdańsku przy ul. Bażyńskiego 8, zwany dalej uczelnią,
•	dane osobowe przetwarzane będą w celu przyznania i realizacji pożyczki / zapomogi  przysługującej w ramach świadczeń socjalnych i nie będą udostępniane innym odbiorcom,
•	przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
•	podanie  uczelni danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia w/w pomocy.

......................................................
podpis wnioskodawcy

Potwierdzenie spółdzielni /administracji o zajmowanym lokalu, kopię przydziału lub ksero aktu notarialnego. 

.............................................................................................................................
miejscowość	        ulica				   nr domu/mieszkania

o łącznej powierzchni..........................m^2.

Warunki najmu.................................................................................................

Data...............................			................................................................
						podpis i pieczątka spółdz. / admin.

Stwierdza się, że Pani/Pan ...................................................................................

zatrudniony w ................................................... na czas ........................................

od dnia ................................... na stanowisku ........................................................

Wysokość miesięcznych zarobków netto (po wszystkich potrąceniach) 

wynosi ................................... złotych.

Miesięczna emerytura lub renta wynosi ........................................ złotych.

............................................................ | ............................................................
Dział Obliczeń Płac | Dział Zarządzania Kadrami

Uchwałą Senackiej Komisji Socjalno-Mieszkaniowej z dnia ..........................................

przyznano pożyczkę z ZFŚS w wysokości ....................................................................

..........................................................
Podpis Kierownika Działu Pracowniczych Spraw Socjalno Bytowych

Z A T W I E R D Z A M

Gdańsk, dnia …………................................ | ................................................
| Kanclerz UG