Title: Zarządzenie nr 37/R/03
Author: Grzybek
Last saved by: l.sniegowska
Company: Uniwesytet Gdański

Załącznik nr 2 do Regulaminu 
Gospodarowania Zakładowym  Funduszem Świadczeń Socjalnych w UG

............................................................			Gdańsk, dnia .................................
  nazwisko i imię
............................................................
  nazwa jednostki organizacyjnej
............................................................
  numer telefonu kontaktowego

W N I O S E K
o przyznanie zapomogi

Jako uzasadnienie podaję:
....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

Oświadczam, że w roku bieżącym korzystałam/em (nie korzystałam/em)*
z zapomogi bezzwrotnej lub świadczenia rzeczowego z ZNP lub NSZZ „Solidarność” 
w wysokości ..................... zł.
Wspólnie ze mną zamieszkują niżej podane osoby:

Nazwisko i imię

Stosunek rodzinny 
Dzieci  -  podać wiek

Dochód**

.............................................
.............................................
.............................................

.............................................
.............................................
.............................................

.............................................
.............................................
.............................................

Załączniki:
1.	………………………..
2.	………………………..
3.	………………………..
...........................................................
podpis wnioskodawcy

*    niepotrzebne skreślić
**  dochód brutto za m-c poprzedzający złożenie wniosku
Oświadczam, że średni dochód ze wszystkich źródeł (opodatkowany i nie opodatkowany) na członka rodziny brutto wynosi ........................zł /za m-c. poprzedzający złożenie wniosku/.

Przyjmuje do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych będzie kwalifikowane jako ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków pracowniczych z konsekwencjami określonymi w art. 52 Kodeksu Pracy.
Oświadczenie jest dokumentem w rozumieniu art. 245 Kodeksu postępowania cywilnego, 
a prawdziwość danych w nim zawartych potwierdzona własnoręcznym podpisem osoby składającej oświadczenie może być weryfikowana w trybie art. 253 tego Kodeksu.
W  związku  z  ubieganiem  się  o  udzielenie  świadczenia z  Z FŚS  wyrażam  zgodę  na przetwarzanie przez Uniwersytet Gdański danych osobowych zawartych we wniosku oraz złożonych załącznikach zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 ustawy o  ochronie danych  osobowych ( Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 ze zm.). 
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż:
•	administratorem tak zebranych danych jest Uniwersytet Gdański z siedzibą w Gdańsku przy ul. Bażyńskiego 8, zwany dalej uczelnią,
•	dane osobowe przetwarzane będą w celu przyznania i realizacji świadczenia przysługującego w ramach świadczeń socjalnych i nie będą udostępniane innym odbiorcom,
•	przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
•	podanie  uczelni danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia w/w świadczenia.

......................................................
podpis wnioskodawcy

Opinia przedstawiciela jednostki organizacyjnej – członka Senackiej Komisji Socjalno-Mieszkaniowej lub innego przedstawiciela SKSM.

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................