Załącznik nr 5do Regulaminu 
Gospodarowania Zakładowym  Funduszem Świadczeń Socjalnych w UG
Gdańsk, dnia ………………………….
………………………………………………
nazwisko i imię
………………………………………………
adres zamieszkania
………………………………………………
telefon kontaktowy

WNIOSEK

o przyznanie zapomogi dla emeryta/rencisty UG - jako uzasadnienie podaję:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jednocześnie podaję, że wspólnie ze mną zamieszkują niżej podane osoby:

Nazwisko i imię	stosunek rodzinny	dochód brutto*	
…………………………
………………………….	…………………………
………………………….	…………………………
………………………….	

załączniki:
1.	………………………….
2.	………………………….

Oświadczam, że korzystałem/łam  tak/nie ** w tym roku z zapomogi bezzwrotnej 
lub świadczenia rzeczowego ze związków: ZNP, NSZZ „Solidarność” 
w wysokości: ……………. zł.
Oświadczenie jest dokumentem w rozumieniu art. 245 kodeksu postępowania cywilnego, a prawdziwość danych w nim zawartych potwierdzona własnoręcznym podpisem osoby składającej oświadczenie może być weryfikowana w trybie art. 253 tego kodeksu.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt.1 Ustawy o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Uniwersytet Gdański moich danych osobowych.

………………………………………………
podpis emeryta / rencisty
* wszystkie dochody brutto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku
** niepotrzebne skreślić