Author: oi
Last saved by: Jadzia
Company: UG

Do lekarza 
profilaktyka

.................................., dnia ..................r.

					      ........................................................
					              nazwa i adres zakładu pracy

proszę o wykonanie badania wstępnego, okresowego, kontrolnego^*
u pana(i) ..................................................................................................................................
zatrudnionego, przyjmowanego do pracy^* na stanowisku(o)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Narażenia i szkodliwości występujące na ww. stanowisku i wyniki badań środowiskowych:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

^* Niepotrzebne skreślić

...................................................
    pieczątka i podpis
    osoby kierującej
w imieniu pracodawcy