Title: zał
Author: Jadzia
Company: ug

zał. Nr 3

Protokół szkody
sporządzony w dniu ........................................ w ..............................................................
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przez Komisje w składzie:
Kierownik jedn. organ. 		............................................................................................
Członek 				............................................................................................
Członek 				............................................................................................
Członek 				............................................................................................
Komisja stwierdza szkodę niżej wymienionych: środków ochrony indywidualnej, odzieży i obuwia roboczego wydanych do użytkowania

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			(imię i nazwisko pracownika)

L.p. nazwa przedmiotu				ilość		data pobrania z magazynu
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Opis powstania szkody:
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Wniosek Komisji:
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Podpisy Komisji:
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Wniosek i opinia Komisji są mi znane i nie wyrażam sprzeciwu
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podpis pracownika